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Bitte beantworten Sie alle folgenden Fragen!

Geburtsdatum: Männlich Weiblich
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Transfer in:  Manuelle Rollstuhl  Elektrische Rollstuhl

Benötigen Sie einen Dusch/WC stuhl?     Ja     Nein

Ich habe Kraft im Oberkörper, wenig mittelmässig viel
Können Sie laufen? Nein Ja, Wenn "Ja", wie weit?
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Wer soll im Notfall benachrichtigt werden?
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VERGESSEN SIE NICHT IHRE
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HAFTUNGSENTBINDUNG:
Bitte lesen Sie die nachstehende Erklärung sorgfältig
durch und kreuzen Sie unten an, wenn Sie mit allen
Bedingungen einverstanden sind.

Ich versichere, daß die obigen Angaben wahr, genau und vollständig sind. Ich bestätige, daß ich und/ oder mein(e) Reisebegleiter (einschliesslich Minderjähriger) gänzlich in der Lage sind, an dieser Reise teilzunehmen. Hiermit verzichte ich auf alle Klagen, Forderungen und Ansprüche gegen Wheels on Holidays, seine Mitarbeiter, Agenten und das Hotel/ die Anlage, in der ich untergebracht werde, wg. persönliche Schäden und/ oder Sachschäden, die eventuell wegen leichter Nachlässigkeit auftreten. Für diese Vereinbarung gilt das Spanische Recht. Ich bin damit einverstanden, daß die von mir geleistete Anzahlung nicht zurückerstattet wird, sollte ich meine Reise absagen. Ich habe die hier genannten Bedingungen gelesen und verstanden und akzeptiere sie. Diese Erklärung ist für mich und meine Begleitperson(en) während des gesamten Aufenthalts bindend und in Kraft.
Ja, ich bin einverstanden

BITTE ANKREUZEN UND ZU WHEELS ON HOLIDAY MAILEN
 
Die Summe der 10 und 10 ist: